Progetto Emergenza e Disabilità

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Titolo (Ad esempio Genitore, Familiare, Tutore, etc.):

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Tipologia di Abitazione:
CondominioCasa a SchieraCasa Singola

Piano Condominio

Se la tipologia di abitazione è un "Condominio" di seguito specificare il numero piano a cui è situato l'appartamento:


Scrivere in questa area eventuali note o precisazioni sull'abitazione:

Grado di Disabilità/Fragilità:

TemporaneaPermanente

Autosufficenza:

SiNo

Tipo di Disabilità/Fragilità:

MotoriaSensoriale UditivaSensoriale VisivaIntellettivaFragilità - Anziano non AutosufficenteAltre Condizioni di FragilitàUlteriori informazioni sulle condizioni di fragilità:

Ausili e Attrezzature di Supporto Vitale
Specificare in questa area eventuali ausili o attrezzature di supporto vitali necessari:

Farmaci Salva Vita Necessari
Specificare in questa area eventuali farmaci salvavita necessari:

Necessità di Assistenza in caso di Emergenza:

SiNo

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Cognome:

Data di Nascita:

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Numero Civico:

Codice Fiscale:

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1. di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196 /2003 sulla tutela dei dati personali, che i propri dati personali forniti all’atto della compilazione della presente richiesta saranno trattati in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili, con modalità automatiche, anche mediante sistemi informatizzati solo ed esclusivamente nell’ambito del progetto AGGIORNAMENTO DATI DEL PIANO COMUNALE PROTEZIONE CIVILE e non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione;

2. di acconsentire con la presente dichiarazione, al trattamento dei propri dati personali, svolto con le modalità e per le finalità sopra indicate, ed in conformità alle norme legislative e regolamentari vigenti e applicabili;

3. di essere a conoscenza del fatto di poter esercitare i diritti previsti dall’art. 7 della Legge 196/2003, tra i quali il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati nonché la loro cancellazione, mediante comunicazione scritta da inoltrarsi al titolare del trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti della stessa legge;

4. di essere informato che il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati “sensibili” idonei a rilevare lo stato di salute;

5. di essere a conoscenza che titolare del trattamento è il COMUNE DI CASTELNUOVO DI GARFAGNANA.